Contratos, Reajustes e Descredenciamentos têm nova legislação

Publicado em dez 19, 2014 em Destaque | 0 comentários

A partir de 22 de dezembro, segunda, entra em vigor a nova Lei 13.003 (veja a íntegra aqui), que define novas regras para os contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços no país. Também passam a valer as Resoluções Normativas sobre a aplicabilidade da lei, publicadas pela ANS. Novos contratos deverão ser feitos de acordo com tais medidas e os já existentes deverão adaptar-se.

O diretor-executivo da FEHOSUL, Dr. Flávio Borges, realizou análise das medidas. As RN’s publicadas no Diário Oficial da União (DOU) de 12 de dezembro são as de números 363, 364 e 365, as quais tratam dos seguintes temas:

I. RN 363 – Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.(Veja a Resolução na íntegra aqui)

A RN “dispõe sobre as regras para a celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências”.

Esta RN é uma decorrência, principalmente, da Lei 9.656/1998, que foi alterada pela recente Lei 13.003/2014. Ela determina a existência de contrato escrito entre Operadora e Prestador (Pessoa Física e Pessoa Jurídica), independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, estabelecendo as condições para a sua execução: objeto, definição dos valores dos serviços contratados, reajustes, procedimentos de faturamento e pagamentos.

A FEHOSUL esclarece que “as autorizações administrativas das Operadoras e seus procedimentos deverão ser bem identificados no contrato, assim como vigência, rescisão e penalidades. E tudo deve observar a Lei 9.656 e demais legislações em vigor”, afirma o diretor-executivo.

VEDADOS

Na contratualização entre Operadoras e Prestadores as seguintes práticas e condutas são vedadas:

1. Qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovante de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao prestador;

2. Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissõesou ocupações regulamentadas na área da saúde;

3. Exigir exclusividade na relação contratual;

4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividadeprofissional do Prestador;

5. Estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como acesso às justificativas das glosas; (observe as considerações abaixo)

6. Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitando o disposto nesta norma;(observe as considerações abaixo)

7. Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade daOperadora; e

8. Estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

EXIGÊNCIA DO PADRÃO TISS

A Resolução também diz que as vedações dispostas nos itens 5 e 6 acima, só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente. Portanto, na análise da Fehosul, “se o prestador não praticar o envio do faturamento no Padrão TISS vigente, a operadora poderá estabelecer regras que impeçam o acesso às rotinas de auditoria e impeçam o acesso às justificativas de glosas. E mais, a operadora poderá estabelecer regras que impeçam o prestador de contestar glosas, se o Padrão TISS não for utilizado”, aponta o Dr. Flávio Borges. Com isso, a obrigatoriedade de uso do Padrão TISS, que era da operadora, passa a ser também do prestador, se este quiser utilizar as prerrogativas contidas nos itens 5 e 6 do artigo quinto da Resolução.

A Confederação Nacional de Saúde (CNS), entidade nacional a que a FEHOSUL está filiada, por intermédio do Departamento de Saúde Suplementar (DSS), do qual a FEHOSUL é integrante, se manifestou por escrito à ANS, quando teve acesso à minuta que versava sobre este tema, com a seguinte posição: o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas de glosas, são um direito inalienável do prestador na sua relação comercial com a operadora e deve ser do pleno conhecimento do Prestador.

Regras que impeçam o prestador de contestar glosas, por meio eletrônico ou não, ou de qualquer tipo de troca de informação que exista ou venha existir, ofendem o direito de uma das partes contratantes que poderá ter glosas unilateralmente estabelecidas, sem o correspondente direito de recurso e ensejando glosas indevidas que lesem ainda mais o prestador. “Não há oposição à implantação do Padrão TISS, que aliás é muito desejado, mas é incompreensível que o anseio de sua plena implantação reforce mecanismos de perpetuação do sórdido recurso de glosar unilateralmente”, analisa o Dr. Flávio.

O artigo sexto da Resolução afirma que os contratos devem conter a previsão expressa que a troca de informações só poderá ser pelo Padrão TISS vigente. “Esta é uma meta que todos almejam e pode estar determinada pelas partes contratantes de comum acordo. Em decorrência, neste período manter-se-ia todos os direitos relativos às glosas. Na data combinada, com a adoção bilateral do Padrão TISS, o tratamento das glosas passaria a obedecer o novo padrão acordado”, diz o diretor executivo da FEHOSUL.

REAJUSTE

Todos os artigos e parágrafos merecem estudo atencioso, mas a Fehosul destaca as considerações relativas ao reajuste, que tem sua própria RN (nº 364. Leia mais abaixo). O artigo 12 diz que “a forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo”. O parágrafo primeiro determina que “é admitida a utilização ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e serviços prestados, previamente discutidos e aceitos pelas partes, na composição do reajuste, desde que não infrinja o disposto na Lei 9.656 e demais regulamentações da ANS em vigor”. Historicamente, esta prática serviu para a imposição de indicadores e para a redução de um índice de reajuste previsto, nunca para o seu incremento.

O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito. É admitida a livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 dias corridos, improrrogáveis, contados a partir do primeiro dia de janeiro de cada ano. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos no contrato. A rotina de auditoria e glosas deve ser expressa no contrato.

DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

“Excepcionalmente no primeiro ano de vigência desta RN, os contratos com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de primeiro de janeiro, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período”, salienta a Resolução.

DISPOSIÇÕES FINAIS

Nas Disposições Finais, o artigo 20 diz que a resolução não se aplica a profissional de saúde cooperado e às cooperativas a qual está associado; aos profissionais com vínculo empregatício e administradoras de benefícios. A medida aborda, ainda, contratos entre prestadores e operadoras, não abrangendo eventuais contratos entre prestadores e administradoras de benefícios.

IMPORTANTE

“As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência desta Resolução que estiverem em desacordo com suas disposições, devem ser ajustadas em até 12 meses, contados do início da vigência desta RN”.

As Operadoras que mantenham contrato não escrito com prestador de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis, conforme diz o artigo 24.

REVOGAÇÕES

Revogam-se as RN 42, 54, 60, 71, 79, 91, 108, 241, 286, 346 e a IN 49.

“Neste ponto, chamamos a atenção para a revogação da RN 241, que serviu de pilar para a superação da difícil questão determinada pela CMED 03, permitindo que se estabelecesse uma Taxa de Logística sobre o Preço Fábrica. “A prática está consolidada e espera-se que esta nova RN 363 não venha para ressurgir uma temática controversa e já suplantada”, ressalta Flávio Borges.

II. RN 364 – Dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas. (veja aqui)

ÍNDICE DE REAJUSTE

“O índice de reajuste será definido pela ANS e será limitado ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). É importante observar que o IPCA será o limite, o teto, portanto o índice definido pela ANS poderá ser inferior ao IPCA. O texto diz que a operadora deverá utilizar o índice definido pela ANS como forma de reajuste nos contratos escritos firmados com os seus prestadores quando preenchidos os seguintes critérios: se houver previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e não havendo acordo entre as partes ao término do período de negociação, conforme estabelecido no artigo 12 da RN 363”.

O índice de reajuste definido pela ANS, quando preenchidos os critérios, deve ser aplicado na data de aniversário do contrato escrito. O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato escrito, considerando a última competência divulgada oficialmente pelo IBGE. O índice de reajuste incidirá sobre o valor dos serviços contratados, com exceção de órteses, próteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separados dos serviços.

A RN faz a observação de que, para os hospitais, a aplicação do índice será conforme estabelecido em contrato. Na inexistência de contrato escrito entre as partes, não se aplicará o índice definido pela ANS, é o que diz o artigo sexto.

FATOR DE QUALIDADE – UM REDUTOR DO IPCA?

Ao índice de reajuste definido pela ANS, será aplicado um Fator de Qualidade a ser descrito através de outra Instrução Normativa. Para os profissionais da saúde, a ANS utilizará critérios estabelecidos pelos conselhos profissionais correspondentes, em parceria com a ANS, em grupo a ser constituído para este fim. Para os demais estabelecimentos de saúde, a ANS utilizará na composição certificados de Acreditação e de Certificação de serviços estabelecidos no setor de saúde suplementar.

“O índice definido pela ANS será limitado ao IPCA. Não será superior, mas poderá ser inferior ao IPCA que é o limite. Assim, poderá o Fator de Qualidade ser um multiplicador que venha atingir um índice final acima do IPCA? Ou o Fator de Qualidade terá como limite o IPCA e servirá somente para reduzir o índice definido pela ANS em decorrência da instituição não possuir Fator de Qualidade pleno?”, questiona a Fehosul, já que o texto da Resolução é omisso, neste aspecto.

Em nenhum momento existe a garantia de se obter o IPCA integral, seja porque a ANS poderá definir um índice inferior, não atingindo o seu limite máximo que será o IPCA INTEGRAL, seja porque o Fator de Qualidade ao multiplicar o índice poderá reduzi-lo, bastando que o Fator de Qualidade seja inferior a um (1). A posição da CNS e da Fehosul é a de que “em qualquer situação, o Fator de Qualidade poderá significar um acréscimo ao índice e nunca um redutor, servindo de estímulo a busca de uma remuneração maior”. O texto, porém, não aventa esta possibilidade.

DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS – como funcionará no primeiro ano

Excepcionalmente, no primeiro ano de vigência desta RN, o índice da ANS será aplicável nos casos de contratos escritos sem cláusula de forma de reajuste e nos casos de contratos não escritos, observando os seguintes critérios: existência de relação contratual pelo período mínimo de 12 meses; aplicação do índice na data de aniversário do contrato, para os contratos escritos, ou na data de aniversário do início da prestação de serviços, para os contratos não escritos.

PRAZOS DE ADAPTAÇÃO

O artigo 9 diz que fica definido o prazo, contado a partir da vigência desta RN, de dois anos para os profissionais de saúde, e 1 ano para os demais estabelecimentos de saúde, para o início de aplicação do Fator de Qualidade. Até a vigência dessa aplicação do índice, conforme os prazos estabelecidos, será integral.

“Não resta dúvida que a aplicação de um índice menor do que o IPCA poderá ser possível, contrariando a posição da CNS e da Fehosul” , alerta o Dr. Flávio Borges.

Esta RN não se aplica a cooperados, profissionais com vínculo empregatício e administradoras de benefícios.

III. RN 365 – Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. (veja aqui) e, por sua vez, a Instrução Normativa (IN) 56 regulamenta o Capítulo III da RN 365 e dispõe sobre a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços não hospitalares no Portal Corporativo das operadoras.

A substituição de prestadores de serviços hospitalares já tem sua regulamentação própria e que não foi alterada (leia a íntegra aqui).

Na avaliação da FEHOSUL, “basicamente é facultada a substituição do prestador, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência”.

O capítulo referente à substituição de prestadores não hospitalares detalha os vários pontos incluídos na questão: substituição por outro já existente, aplicando-se a pessoas físicas e jurídicas, garante prazos de atendimento e de cobertura assistencial, preserva a não interrupção do tratamento e o direito à informação. Também são abordados os critérios de equivalência: mesmo tipo de estabelecimento, mesmos serviços especializados, mesmo local municipal e suas exceções.

O texto aborda também a questão do profissional que atua em consultório isolado. “Existem situações em que são permitidas a exclusão de prestador não hospitalar e estas estão claramente manifestas no texto e devem ser consultadas”, pondera o Dr. Flávio Borges.

O Capítulo III versa sobre a Comunicação aos Beneficiários. O Portal Corporativo e a Central de Atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações das substituições havidas em sua rede assistencial não hospitalar para consulta dos beneficiários. “Todo o regramento da Comunicação vem a seguir no texto, com modelos, exceções, penalidades e prazos de implantação”, conclui o diretor-executivo. Este Capítulo III recebeu uma Instrução Normativa, a IN 56, que regulamenta em detalhes a Divulgação da Substituição, especificamente.